 Скачать в pdf. |
ФГКУ “3ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ” д.м.н., Заслуженный врач РФ, начальник урологического центра ФГКУ 3ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ, заведующий кафедрой урологии НОУ Стоматологический институт А.Г. Кочетов к.м.н., заведующий кабинетом дистанционной литотрипсии ФГКУ 3ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ О.В. Сидоров Заслуженный врач РФ, заведующий урологическим отделением урологического центра ФГКУ 3ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ В.К. Пономарев д.м.н., профессор кафедры урологии РУДН с циклом онкоурологии А.А. Костин д.м.н., заведующий андрологическим кабинетом урологического центра ФГКУ 3ЦВКГ им.А.А. Вишневского МО РФ Б.Р.Гвасалия врач- уролог урологического центра ФГКУ 3ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ Д.В. Павлов врач- уролог урологического центра ФГКУ 3ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ А.А. Боршевецкий врач- уролог урологического центра ФГКУ 3ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ А.Д.Кочетов врач- уролог урологического центра ФГКУ 3ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ C.С.Рослик |
Применение минеральной воды Черелия
в комплексном лечении больных после дистанционной
ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ).
РЕЗЮМЕ
Проанализированы результаты лечения 59 больных мочекаменной болезнью (МКБ), которым в условиях урологического центра ФГКУ 3ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ выполнен 1 сеанс дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). Больные были распределены на 2 группы. В 1 группе больные на фоне литокинетической терапии принимали питьевую воду. Больные 2 группы на фоне такой же терапии принимали минеральную воду Черелия. У больных оценивалось клиническое течение послеоперационного периода, сроки и полнота отхождения фрагментов конкремента.
Установлено, что назначение минеральной воды Черелия у больных, перенесших ДУВЛ, благоприятно сказывается на протекании послеоперационного периода: уменьшаются сроки отхождения фрагментов конкремента, снижается необходимость дополнительных манипуляций и операций, тем самым уменьшая сроки пребывания больного в стационаре.
ВВЕДЕНИЕ
На протяжении последних лет наименее инвазивной методикой оперативного лечения МКБ является ДУВЛ [1]. Эффективным сеансом ДУВЛ можно считать фрагментирование конкремента до частиц, способных к самостоятельному отхождению из мочевых путей [2]. Критерием благоприятного результата ДУВЛ является не только фрагментация камня, но и отхождение фрагментов конкремента. Залогом успешной миграции фрагментов являются сохранные функция почки и уродинамика мочевых путей. Длительное нахождение фрагментов конкремента в мочевых путях может приводить к повышению внутрилоханочного давления, развитию мочеточниково-лоханочных рефлюксов, что в свою очередь увеличивает вероятность обострения хронического пиелонефрита и рецидива болевого синдрома.
Таким образом, после успешного сеанса ДУВЛ, важное значение приобретает терапия, направленная на эффективное отхождение фрагментов разрушенного конкремента из мочевых путей [3,4]. В реабилитации и лечении больных, перенесших ДУВЛ, в настоящее время успешно применяются минеральные воды [5]. Прием минеральной воды вызывает полиурию за счет своего диуретического действия, приводит к снижению тонуса мочевых путей, тем самым способствует отхождению фрагментов конкремента из мочевых путей [6,7]. Литокинетический эффект от приема минеральных вод непосредственно «на источнике» хорошо известен и достаточно отражен в медицинской литературе. В последние годы появились работы, указывающие, что бутилированная минеральная вода может успешно применяется при комплексном лечении уролитиаза во внекурортных условиях [8].
Целью нашего исследования явилось повышение эффективности лечения больных уролитиазом, перенесших ДУВЛ, по поводу одиночных камней почек, путем включения в комплексную терапию минеральной воды Черелия. Минеральная вода Черелия является низкоминерализованной водой с уровнем минерализации 0,45-0,50 г/л. Основными лечебными свойствами минеральной воды Черелия является существенное снижение кислотности мочи и уменьшение концентрации солей в моче; её прием увеличивает диуретическую активность, тем самым эффективно способствуя отхождению микролитов, т.е. усиливая литокинетический эффект. Вода Черелия способствует выведению бактерий и продуктов жизнедеятельности из мочевых путей, снижает риск воспалительных реакций.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу работы положены результаты анализа данных обследования и лечения 59 больных мочекаменной болезнью в возрасте от 23 до 64 лет (38 мужчин и 21 женщин) в условиях урологического центра ФГКУ 3ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ. Критерием включения больных в исследование явилось: наличие у пациента одиночного рентгенконтрастного камня в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) почки, разрушение которого предполагалось за один сеанс ДУВЛ. В исследование не включались больные с размерами камней более 1,5 см, аномалиями развития мочевых путей, клиническими проявлениями активности пиелонефрита, нарушением выделительной функции почек и уродинамики верхних мочевых путей (ВМП).
Диагностику нефролитиаза и оценку результатов ДУВЛ осуществляли рентгенологически: обзорная, выделительная урография и ультразвуковое исследование почек. Размер конкрементов варьировал от 0,7 до 1,5 см. Всем этим больным был проведен 1 сеанс ДУВЛ без предварительного стентирования ВМП. ДУВЛ проводили на отечественном полигенераторном литотриптере «Медолит» с рентгеновской системой наведения на камень. В зависимости от визуального эффекта дезинтеграции камня, количество ударных импульсов варьировало от 1250 до 3000 за сеанс.
Все пациенты были разделены методом случайной выборки на 2 идентичные группы: 1-я группа- 28 пациентов, которым после сеанса ДУВЛ проводилась литокинетическая терапия на фоне приема обычной питьевой воды в объеме 2,0-2,5 литра, 2-я группа - 31 пациент, которым после ДУВЛ аналогичная литокинетическая терапия проводилась на фоне приема минеральной воды Черелия. Прием питьевой и минеральной воды распределялся равномерно в течение дня в объеме, комфортном для однократного употребления. При этом суточное количество принимаемой воды составляло 1,5 - 2 литра в день. Болевой синдром после ДЛТ оценивался в баллах: отсутствие - 0,5, умеренный - 1,0 (боли купировались приемом анальгетиков и спазмолитиков не чаще 2-х раз в сутки), выраженный болевой синдром - 1,5 балла (боли рецидивировали чаще 2-х раз в сутки).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Дезинтеграция камня считалась успешной в случае разрушения камня до микрофрагментов, способных к самостоятельному отхождению из мочевых путей и имеющих размеры 1,0 - 3,0 мм. В 1 группе необходимая степень дезинтеграции достигнута у 25 (89,3%) пациентов. Во второй группе аналогичная степень разрушения камней была отмечена у 28 (90,3%). У трех пациентов в каждой из групп в результате ДУВЛ была достигнута частичная фрагментация конкрементов, что было обусловлено локализацией конкрементов в «трудно дренируемых чашках», особенностью строения их шеек и высокой структурной плотностью камня. В дальнейшем этим пациентам потребовалось проведение повторных сеансов ДУВЛ, а в одном случае - этапного лечения, в результате чего камни были дезинтегрированы и отошли из мочевых путей. В послеоперационном периоде все пациенты самостоятельно отслеживали факт отхождения и объем фрагментов разрушенного камня путем фильтрации выделенной мочи через специальные фильтры. Результаты литотрипсии в группах оценивали на 1-2, 3-4 сутки и к моменту выписки из стационара, а также оценивалась продолжительность послеоперационного периода (табл.1.).
Таблица №1
Результаты ДУВЛ в группах пациентов
| Клиническое течение и симптоматика | На фоне приема | |
| Питьевой воды (n= 28) |
Воды Черелия (n= 31) |
|
| Необходимая степень дезинтеграции ( 0.1-0.3мм) 1 сеанс ДУВЛ |
25 (89,3%) | 28 (90.3%) |
| Сроки отхождения фрагментов конкремента: 1-2 сутки | 11 (39,8%) | 14 (45,1%) |
| 3-4 сутки | 17 (60,7%) | 24 (77,3%) |
| Показатель полного освобождения от камней к моменту выписки | 21 (75,0%) | 26 (83,8%) |
| Длительность пребывания в стационаре (в сутках) | 8,9 ± 1.8 | 4.9±1.1 |
На 1-2 сутки после ДУВЛ существенной разницы в отхождении камней между пациентами 1-й и 2-й группы не отмечено: у 11 (39,2%) и 14 (45,1%), соответственно. Однако на 3-4 сутки после литотрипсии у пациентов 2 группы отхождение фрагментов значительно увеличилось и отмечено у 24 (77,3%) пациентов по сравнению с первой группой – у 17 (60,7%).
Большинство случаев затруднения отхождения микролитов в первой группе (5 больных (17,8%)) связано с формированием к 3-4 суткам «каменных дорожек», представленных разнокалиберными, компактно лежащими микролитами протяженностью от 1,5-до 3,0 см. Как в 1-й, так и во 2-й группе, «каменные дорожки» отмечались при одномоментном разрушении камней размерами более 1,0 см. Формирование «каменных дорожек» различной протяженностью отмечены в обеих группах у 24 (37,2%) пациентов после ДУВЛ на 1-2 сутки и подтверждается данными контрольных обзорных урографий. Однако, к 3-4 суткам основное количество «каменных дорожек» во 2-й группе самостоятельно отошло из мочевых путей.
Показатель полного освобождения от камней (Stone free) к моменту выписки из стационара отмечен в 1-й группе у 21 (75,0%), во 2-й - у 26 (83,8%) пациентов, соответственно. При близких значениях показателя (Stone free) к моменту выписки отмечен значительно более длительный период пребывания в стационаре у пациентов в сутках в 1-й группе: 8,9±1,8 по сравнению со 2-й группой 4,2±1,1 (Р < 0,05). Длительность пребывания в стационаре пациентов обеих групп определялась скоростью отхождения микрофрагментов и клинической картиной послеоперационного периода. Между длительностью (необходимостью) пребывания пациентов 1-й и 2-й групп в стационаре и клинической картиной послеоперационного течения отмечается корреляционная связь (табл. 2)
Таблица №2
Послеоперационное течение и дополнительные манипуляции после ДУВЛ в 1 и 2 группах пациентов.
| Клиническая картина и дополнительные манипуляции | Питьевая вода (n=28) |
Минеральная вода Черелия (n=31) |
| «каменная дорожка» | 11 (39,2%) | 13 (41,9%) |
| Самостоятельное отхождение «каменной дорожки» | 6 (54,5%) | 11 (84,6%) |
| ДУВЛ | 1 (9,0%) | 1 (7,6%) |
| Эндоскопические операции | 2 (18,0%) | Нет |
| Установка стента | 2 (18,2%) | 1 (7,6%) |
| Сроки пребывания в стационаре | 8,9±1,8 | 4,2±1,1 |
«Каменные дорожки» к исходу 1 суток после ДЛТ отмечались чаще во второй группе (41,9%), однако они имели большую тенденцию к самостоятельному отхождению из мочевых путей, чем у пациентов 1 группы. Проявления обструктивной уропатии, рецидивирующий болевой синдром у пациентов 1 группы стали причиной дополнительных манипуляций у 5 (45,4%) пациентов с «каменной дорожкой» в виде ДУВЛ, установки внутреннего стента и эндоскопической операции. Дополнительные манипуляции у пациентов 2-й группы требовались значительно реже и были применены у 2-х пациентов (15,4%). Время, необходимое для отхождения фрагментов разрушенного камня, частота дополнительных манипуляций и проявления обструктивной уропатии определяли длительность пребывания пациентов в стационаре.
Процентное отношение оставшихся в ЧЛС почки фрагментов к конкрементам с необходимой степенью дезинтеграции к моменту выписки из стационара были также лучше во 2-й группе 2 (7,1%) к 4 (16,1%) в 1-й группе. У данной категории пациентов микрофрагменты определялись в проекции нижних групп чашек как результат ДУВЛ камней указанной локализации.
Проявления обструктивной уропатии в виде рецидивирующего болевого синдрома, лейкоцитарной реакции крови у пациентов с «каменной дорожкой» также отличались в исследуемых группах (табл. 3).
Таблица №3
Клиническое течение у пациентов 1-й и 2-й группы с «каменной дорожкой»
| клинические и лабораторные показатели | На фоне приема воды | ||||||
| Питьевая вода (n=11) | Минеральная вода (n=13) | ||||||
| до операции | 3-сутки | 5-сутки | 7-сутки | до операции | 3-сутки | 5-сутки | |
| Лейкоцитоз х 10 9/л | 6,5±0,8 | 8,8±2,2 | 11,6±0,9 | 7,9±1,1 | 6,4±1,7 | 7,9±1,2 | 6,8±0,9 |
| Болевой синдром | 0,5 | 0,65±0,10 | 1,05±0,15 | 0,6±0,1 | 0,5 | 0,65±0,09 | 0,52±0,08 |
Отмечено достоверное отличие между пациентами с «каменной дорожкой» 1-й и 2-й групп на 3-5 сутки в лейкоцитарной реакции, как результат активности пиелонефрита в послеоперационном периоде.
Болевой синдром и необходимость в купировании болей также были более выраженными в 1 группе и имели максимальные значения к 5 суткам. Болевой синдром и нарастающая активность пиелонефрита были причиной дополнительных манипуляций и операций в послеоперационном периоде после ДЛТ в 1 группе. На 3- 5 сутки у двоих пациентов 1 группы с «каменной дорожкой» были выполнены эндоскопические операции, в одном случае проведен дополнительный сеанс ДУВЛ; двоим пациентов установлены внутренние стенты. Во второй группе необходимость в дополнительном сеансе ДУВЛ и стентировании ВМП были отмечены у 2 пациентов.
Полученные в ходе исследования данные позволяют утверждать о положительном влиянии минеральной воды Черелия на послеоперационный период после ДУВЛ камней почек.
ВЫВОДЫ
1. Минеральная вода Черелия усиливает эффект литокинетической терапии в послеоперационном периоде после дистанционной литотрипсии камней почек.
2. Рекомендуемый питьевой режим в объеме 1,5-2,0 литров в сутки минеральной воды Черелия уменьшает риск послеоперационных обструктивных осложнений, снижает необходимость в дополнительных манипуляциях и операциях, способствует улучшению клинического течения послеоперационного периода у больных, перенесших сеанс ДУВЛ.
3. Бутилированная минеральная вода Черелия сокращает средние сроки отхождения песка и мелких фрагментов конкрементов после сеансов ДУВЛ, способствуя более быстрому и полному отхождению фрагментов разрушенного камня.
4. Применение минеральной воды Черелия уменьшает болевой синдром после ДУВЛ, улучшает отхождение микролитов, позволяет сократить пребывание пациентов в стационаре после ДУВЛ.
| Начальник урологического центра ФГКУ 3ЦВКГ им. А.А.Вишневского МО РФ |
А.Г. Кочетов |
Литература.
1. Каблова И.В. Пути улучшения результатов дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных мочекаменной болезнью // Автореферат диссертации: Саратов 2009г.
2. Каблова И.В. Применение минеральной воды «Белокурихинская-Восточная 2» в комплексном лечении больных нефролитиазом / А.И. Неймарк, И.В. Каблова // Молодежь - Барнаулу: Материалы научно-практической конференции молодых ученых. - Барнаул, 2005.
3. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Мезенцев В.А. и др. Некоторые аспекты дистанционной литотрипсии в лечении мочекаменной болезни // Урол. и нефрол. — 1995. — № 5. — С. 3-6.
4. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Современные аспекты дистанционной литотрипсии // Урол. и нефрол. — 1999. — № 1. — С. 8-12.
5. Минеральная вода нафтуся в комплексном лечении уролитиаза / О.Б. Лоран, Е.А. Андрейко, В.В. Борзецовская, М.И. Егоров // Московский уролог .-2013.-№1.- С.12 .
6. Использование минеральной воды у больных нефролитиазом, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию / А.И. Неймарк, A.B. Давыдов, И.В. Каблова, И.Э. Сибуль // Казанский медицинский журнал. — 2008. - № 3. — С. 261-264.
7. Джавад-Заде С.М. Прогнозирование эффективности ударно-волновой литотрипсии почек и мочеточников.// Урол. и нефрол. — 1996. — №3. —С. 20-23.
8. Неймарк А.И., Давыдов А.И. Использование минеральной воды ”Серебряный ключ“ в послеоперационном лечении больных нефролитиазом, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию // Урология.-2003.-№4.- С.44-46.