Мочекаменная болезнь: этиология и патогенез

Мочекаменная болезнь, или уролитиаз (uron – «моча», lythos – «камень») – это заболевание, для которого свойственно образование одиночных или множественных конкрементов в почках и/или других органах мочевыделительной системы. Изначально камень формируется и локализуется в почке, нарушая естественный отток мочи. В таком случае говорят про нефролитиаз (nephros – «почка», lythos – «камень») – почечнокаменную болезнь. Наличие камня в мочевом пузыре в официальной медицине носит название цистолитиаз (cystis – «мочевой пузырь», lythos – «камень»).

Камни в почках – это твердые кристаллические образования, состоящие из солей, которые в определенном количестве содержатся в человеческой моче. Конкременты небольших размеров (до 3-х мм) могут самостоятельно отходить вместе с мочой, не вызывая никаких болезненных симптомов. Более крупные камни могут спровоцировать обструкцию мочеточника, что приводит к азотемии, гидронефрозу или спазму мочеточника.

Формирование мочевых камней определяется множеством факторов, которые влияют, прежде всего, на химический состав и физические свойства мочи. Индивидуальные анатомические особенности строения почек и мочевыводящих путей, наличие урогенитальных инфекций, негативное воздействие окружающей среды также принимаются во внимание.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Уже на протяжении нескольких десятков лет мочекаменная болезнь остается широко распространенным заболеванием в урологической практике, и статистические данные свидетельствуют о том, что показатель заболеваемости по-прежнему растет. Таким образом, уролитиаз сегодня становится социальной проблемой. По мировым данным, признаки заболевания имеются у 1-5% жителей всей планеты, среди которых 30% – это больные нефролитиазом, которые находятся на лечении в стационаре, и 70% – поступают в отделения урологии с острыми симптомами. Пик заболеваемости приходится, как правило, на возраст 30-40 лет. В отличие от предыдущих лет, частота возникновения мочекаменной болезни у женщин постоянно увеличивается и на сегодняшний день лишь немного ниже, чем у мужчин.

В России уровень заболеваемости мочекаменной болезнью стремительно растет – из 100 тысяч населения у 460 пациентов имеются признаки нефролитиаза, что объясняется изменением качества и продолжительности жизни. Развитию заболевания способствует:

• гиподинамия, влекущая за собой нарушение фосфорно-кальциевого обмена;
• нарушение режима питания и питья;
• употребление воды низкого качества;
• чрезмерное употребление соли, а также овощей, продуктов с высоким уровнем животного белка (например, говядины, курицы и баранины) и молочных продуктов;
• злоупотребление алкоголем и некоторыми лекарственными препаратами;
• психоэмоциональное перенапряжение, стресс;
• влияние неблагоприятных факторов окружающей среды.

Спровоцировать процесс камнеобразования могут также и местные факторы:

• хронические воспалительные заболевания органов мочевыделительной системы (пиелонефрит, цистит и т.д.);
• эндокринные, гинекологические заболевания в хронической форме;
• инфекции мочевыводящих путей (Протея, Klebsellia, Pseudomonas, стафилококки и некоторые анаэробы);
• врожденные аномалии или приобретенные патологии мочевых путей, повлекшие за собой затруднение естественного оттока мочи из почек (экстрофия мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.);
• метаболические и сосудистые нарушения в органе и/или в организме.

Наиболее благоприятные условия для возникновения почечнокаменной болезни – сосуществование всех этих факторов.

Характерная особенность мочекаменной болезни – частые рецидивы (повторное образование почечных камней), лечить которые значительно сложнее, нежели первичные проявления заболевания. При первичном уролитиазе существует 10%-ная вероятность формирования нового конкремента в течение первого года и 50%-ная – при вторичном (рецидивирующем) в течение 5-ти лет, если не было соответствующего лечения или не выполнялись профилактические и метафилактические меры. Поэтому профилактика и метафилактика мочекаменной болезни – важное и необходимое условие предупреждения рецидивов. Поэтому в целях профилактики и метафилактики мочекаменной болезни рекомендуется проходить питьевой курс минеральной воды Черелия, который состоит из ежедневного приема не менее 2-х литров, общей продолжительностью не менее 30 дней. Питьевой курс минеральной воды Черелия желательно повторить через 6 месяцев. В этом случае вероятность рецидива мочекаменной болезни существенно снижается и в большинстве случаев исчезает вовсе.

С каждым годом численность больных уролитиазом в России увеличивается. Эндемичными регионами, где мочекаменной болезнью болеют чаще, считаются районы Северного Кавказа, низовья Волги, Поволжья, Алтая, юга России и Крайнего Севера. Здесь за последние 20 лет заболеваемость выросла почти в 3 раза. Более того, самое большое число инвазивных хирургических вмешательств в урологии проводится именно в связи с мочекаменной болезнью.

ТИПЫ КАМНЕЙ В ПОЧКАХ

Мочевые камни могут содержать различные комбинации химических веществ, т.е. различаться как типы почечных камней. Порядка 80% всех мочевых камней – это неорганические соединения кальция: кальций-оксалатные, кальций-фосфатные и кальций-карбонатные мочевые камни. Менее распространенным типом конкрементов являются струвиты или «инфекционные» камни. Крайне редко встречаются белковые камни (цистиновые, ксантиновые и др.),  камни мочевой кислоты.

• Оксалаты – бугристые образования плотной консистенции черного или темно-коричневого цвета, для которых характерна кислая среда мочи с уровнем pH 5,6-5,8. Образованы солями щавелекислого кальция и аммония.
• Фосфаты – слегка шероховатые или абсолютно гладкие конкременты бледно-серого или белого цвета, образованные фосфорной кислотой и ее солями. Формируются при щелочной реакции мочи, когда уровень pH превышает 7,0.
• Карбонаты – достаточно мягкие камни белого цвета, состоящие из кальция и/или магния. Карбонаты также формируются в щелочной моче.
• Ураты – образованные солями мочевой кислоты камни плотной консистенции. Обычно имеют округлую форму и ярко-желтый цвет. Среди всех типов камней ураты встречаются в 5-15% случаев, формируются они в кислой моче с уровнем pH 5,0-5,8.
• Белковые камни – самые редкие, обнаруживаются лишь в 0,4-0,9% случаев. Их наличие является признаком наследственных метаболических нарушений в организме.

В чистом виде камни образуются довольно редко, как правило, они имеют смешанный состав с различной концентрацией минеральных компонентов. Формирование этих конкрементов влечет за собой нарушение метаболизма и в ряде случаев сопровождается инфекционными процессами.

СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА

Обследование больного требует тщательного изучения всех клинических проявлений. На основании имеющихся симптомов врач-уролог может делать предположение о локализации мочевого камня.

Обычно мочекаменная болезнь проявляет себя периодической ноющей болью, ощущением дискомфорта в области поясницы, чаще односторонней. Наиболее частым характерным синдромом нефролитиаза является приступ острой боли – почечная колика. Частота ее при нефролитиазе достигает 63-90%. Возникает почечная колика внезапно, как правило, в ночное время, иногда днем после физической активности, и может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. Проявляет себя изначально легким дискомфортом со стороны пораженного органа, и постепенно перерастает в нестерпимый болевой спазм, который распространяется на всю область поясницы, часто с иррадиацией в пах или половые органы. Характер боли непрерывный, волнообразно нарастающий. Чаще всего она является результатом острой окклюзии, обтурации, закупорки мочеточника конкрементом с прекращением поступления мочи из чашечно-лоханочной системы вниз по мочеточнику.

Локализация боли при почечной колике имеет большое значение в диагностике мочекаменной болезни. Стремительно нарастающая боль может косвенно указывать на прогноз течения болезни. При смещении камня вниз по мочеточнику боль может иррадиировать в область пупка, подвздошную и паховую области. Иррадиация боли в половые органы более характерна для камней тазового отдела мочеточника. Если почечная колика сопровождается тошнотой и рвотой, это может указывать на локализацию камня в средней трети мочеточника. При дальнейшем его смещении вниз такие симптомы исчезают. Нарушение мочеиспускания (дизурия) возникает при локализации камней в нижних отделах мочеточника. Выраженная дизурия иногда приводит к ошибочной диагностике (цистит, острый простатит). Начавшийся инфекционно-воспалительный процесс проявляется ознобом и лихорадкой, могут появиться признаки интоксикации, что является показанием к госпитализации в урологическое отделение и оперативному вмешательству.

Факторами, способствующими образованию почечных конкрементов, являются:

• недостаточное употребление жидкости в течение дня (менее 1,5 литров), что приводит к незначительному выделению концентрированной мочи;
• содержание в моче большого количества кристаллов солей (при реакции мочи, препятствующей их растворению);
• алиментарный фактор: гиперурикемия, гиперурикозурия, нарушения пуринового обмена, сахарный диабет, подагра (25% больных подагрой имеют сопутствующий уратный нефролитиаз);
• нарушение проходимости нижних мочевых путей, что способствует замедлению уродинамики;
• нарушение кровообращения в почке, вызванное возрастными изменениями сосудистого русла, что может спровоцировать некротический папиллит (некроз почечных сосочков);
• постоянно заниженный уровень pH мочи, обусловленный уменьшением выделения аммиака почками и одновременным увеличением выведения титруемых кислот из организма при почечной недостаточности, изменениях в канальцах и пр.;
• наличие инфекции мочевыводящих путей, что приводит к повышению кислотности мочи и, как следствие, создает благоприятную среду процесса камнеобразования.

Более точная диагностика возможна на основании физического обследования, анализов мочи и крови, ультразвуковых, рентгеновских и лабораторных исследований, позволяющих не только уточнить локализацию, размеры, форму мочевого камня, но и выбрать тактику лечения, которая должна быть строго индивидуальной. В зависимости от химической структуры конкрементов определяется способ их удаления, назначается консервативная противорецидивная терапия и метафилактика.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Среди самых распространенных осложнений мочекаменной болезни – нарушение проходимости верхних мочевых путей, что препятствует нормальному оттоку мочи. Это приводит к угнетению функции почки и присоединению воспалительного процесса в органе. При несвоевременном восстановлении нарушенного оттока мочи из пораженной почки и длительном отсутствии антибактериальной терапии может развиться бактериотоксический шок и другие гнойно-септические осложнения, которые в 45-75% случаев заканчиваются летальным исходом. Некупирующийся медикаментозно приступ почечной колики с появлением озноба и повышением температуры тела является экстренным показанием к незамедлительной госпитализации больного в специализированный стационар для лечения.

Если конкремент в течение длительного периода времени находится в верхних мочевых путях или больной перенес пиелонефрит в острой форме, то возможно развитие вторичного хронического пиелонефрита. В таком случае устранение воспаления медикаментозным способом при наличии камня неэффективно, и будет лишь временно облегчать симптомы заболевания.

Характерным для нефролитиаза осложнением является рецидивирующая макрогематурия (определяемая визуально кровь в моче). Такие мочевые камни подлежат исключительно хирургическому удалению.

У больных с камнями в верхних мочевых путях при рецидивирующих инфекциях мочевыводящего тракта могут отмечаться инфильтративно-пролиферативные изменения в стенках чашечек, лоханки и мочеточника. Такие осложнения могут сопровождаться почечной недостаточностью или полной утратой почкой своих функций. В данном случае требуется оперативное вмешательство.

Длительное, порой на протяжении многих лет, сохранение нарушенного оттока мочи из почки, прогрессирующее камнеобразование на фоне хронического пиелонефрита с преимущественным гнойным расплавлением медуллярного вещества, чашечно-лоханочной системы приводит к развитию калькулезного пионефроза с тяжелой гнойной интоксикацией, пери- и паранефритом и вторичным амилоидозом. Погибшую почку в данном случае необходимо удалить.

Одним из видов осложнений так же можно считать повторное образование мочевых камней после самостоятельного их отхождения, а также рецидивы, которые являются результатом сохранения предрасполагающих факторов, наследственной предрасположенностью или следствием неадекватного лечения профилактики и метафилактики мочекаменной болезни. У 75% больных после удаления коралловидных почечных камней случаются рецидивы, спровоцированные хроническим пиелонефритом.

Самостоятельное отхождение почечных камней может привести к блокированию уретры, в результате чего может возникнуть острая задержка мочи – когда самостоятельное опорожнение переполненного мочевого пузыря невозможно. Такие осложнения требуют незамедлительной медицинской помощи.

СКРИНИНГ (ВЫЯВЛЕНИЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ НА РАНЕЕЙ СТАДИИ)

Заподозрить мочекаменную болезнь можно по наличию типичных для нее признаков:

• дискомфорт, ноющая боль в области поясницы со стороны пораженного органа, временами усиливающаяся при двигательной активности и физических нагрузках (болевые ощущения могут возникать также в нижней части живота и отдавать в пах);
• почечная колика – внезапно острые, схваткообразные приступы боли в поясничном отделе;
• наличие песка и мелких мочевых камней в моче в анамнезе;
• наличие крови в моче, особенно после физической нагрузки;
• частые позывы к мочеиспусканию, жжение во время мочеиспускания;
• подтекание мочи (неконтролируемое выделение незначительного количества мочи в течение дня);
• обнаружения в синусе четко очерченной эхопозитивной структуры с акустической тенью дистальнее конкремента при проведении ультразвуковой диагностики почек;
• обнаружение тени, похожей на тень камня, в поясничной зоне при проведении обзорной рентгенографии всех органов мочевой системы.

ПРОГНОЗ

Консервативное лечение мочекаменной болезни в большинстве случаев не дает благоприятных прогнозов, поскольку конкремент постепенно укрупняется, тем самым создает все условия для нарушения уродинамики, присоединения инфекции и развития воспалительного процесса, влекущее за собой возникновение и прогрессирование пиелонефрита.

Своевременное оперативное или минимально инвазивное вмешательство напротив гарантирует благоприятный прогноз. Однако не стоит исключать возможность повторного (рецидивирующего) камнеобразования, так как мочекаменная болезнь – это не только заболевание органов мочевыделительной системы, ее развитие зависит от состояния здоровья в целом. А потому хирургическое удаление конкремента не устраняет само заболевание. 

Для предупреждения рецидивов образования камней в почках необходимо обязательно соблюдать меры профилактики и метафилактики мочекаменной болезни, уделяя повышенное внимание питьевому режиму и употреблению низкоминерализованной минеральной воды Черелия. Кроме того, в течение 5-ти лет при отсутствии рецидивов всем больным необходимо наблюдаться у врача-уролога и своевременно лечить хронические гинекологические, желудочно-кишечные, эндокринные и другие заболевания, которые могут привести к повторному камнеобразованию.